Premie bromfietsverzekering & scooterverzekering online :

Je gegevens kunnen door ons kantoor verwerkt worden voor commerciële doeleinden. Wil je geen interessante informatie ontvangen kruis dan onderstaand vakje aan.

Ik wil uitdrukkelijk geen commerciële informatie e.a. ontvangen Invalid Input

Dit formulier is enkel geldig voor bromfietsen en scooters.
U kan hier een offerte voor een motorfiets (>50 cc) bekomen.
 

Naam(*)

Invalid Input

Voornaam(*)

Invalid Input

Straat + nr(*)

Invalid Input

Postcode(*)

Invalid Input

Gemeente(*)

Invalid Input

Geboortedatum(*)

Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

Maand010203040506070809101112

Jaar19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017

Invalid Input

Datum rijbewijs

Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

Maand010203040506070809101112

Jaar19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017

Invalid Input

Beroep(*)

Invalid Input

GSM

Invalid Input

Email(*)

Invalid Input

Bromfiets of Scooter

Type bromfiets

Klasse AKlasse B Invalid Input

Merk(*)

Invalid Input

Type(*)

Vermogen

Invalid Input

Bouwjaar

Invalid Input

Chassisnummer

Datum eerste inschrijving(*)

Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

Maand010203040506070809101112

Jaar1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025

Invalid Input

Datum inschrijving op jouw naam(*)

Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

Maand010203040506070809101112

Jaar1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025

Invalid Input

Een bestand meesturen

Invalid Input

Na het verzenden van dit formulier ontvangt u onmiddellijk onze offerte via email. Kijk voor de zekerheid ook uw spambox na.

(*)

Invalid Input

Verzend